憂鬱症認識與處理
常常聽到人家說「鬱卒」，新聞媒體也三不五時在報導一些很「鬱卒」的人或者讓人看了很「鬱卒」的事件。但真隨便找一個人問，『憂鬱症』是甚麼？假定他（她）不是專業人士，可能會得到一些答案，例如「文明病吧……」、「就心情不好啊……」、「會吃不下睡不著……」、「會鬧自殺吧……」等等。
關於這些答案，筆者只能說有些是憂鬱症狀的某種表現，但並不表示有這些症狀的人就是憂鬱症。寫到這裡，大家或許會覺得我這個精神科醫師很機車，怎麼只給這種像是繞口令的答覆？更何況，現在資訊發達，可能有些讀者已經想拿起手機，上網找關於憂鬱症的診斷準則，筆者姑且先表列出美國精神醫學會（APA）的DSM-IV-TR常見的憂鬱症診斷準則：
重鬱期 A.下列9項至少有5項同時期出現持續2週，且表現既往功能的改變；至少出現下列兩者其中之一(1)憂鬱情緒或者(2)失去興趣或愉悅感。此外，需排除明確因一般醫學狀況或者和情緒不一致的妄想或者幻覺導致的症狀。 (1) 一天大部分時間且幾乎每天都有憂鬱情緒，無論主觀陳述（例如自覺悲傷或者空虛)或者客觀報告（例如看起來流淚不止）。 (2) 一天大部分時間且幾乎每天都顯著欠缺興趣或愉悅在全部或者幾乎全部的活動（無論主觀陳述或者他人觀察）。 (3) 非飲食控制時體重顯著下降或者顯著增加（例如一個月內體重改變超過5%）或者幾乎每天食慾缺乏或者亢進。注意：在兒童需考量無法達到預期體重。 (4) 幾乎每天失眠或者睡眠時間過長。 (5) 幾乎每天精神動作激躁或者遲緩（他人觀察所得，非僅主觀感受躁動不安或者變得遲滯）。 (6) 幾乎每天疲勞或者喪失體力。 (7) （並非只是自責或者和生病相關的罪惡感）幾乎每天覺得無價值或者過多/不適當的罪惡感（有可能達妄想程度）。 (8) 幾乎每天思考或專注力減退，或者難以做決定（無論主觀陳述或者他人觀察）。 (9) 反覆想到死（並非只是怕死），反覆自殺意念而無特定計畫，或者自殺舉動或者特定用以自殺的計畫。 B.這些症狀並不符合混合期。 C.這些症狀導致臨床上顯著社交、職業或者其他重要功能領域的壓力或者損害。 D.這些症狀並非某種物質（例如藥物濫用或者某處方藥物）或者一般醫學狀況（例如甲狀腺低落）的生理反應直接導致。 E.這些症狀並非因哀慟所能詮釋，例如喪失至愛後，這些症狀持續超過2個月或者有顯著功能缺損、病態地身處於無價值感、自殺意念、精神病症狀或者精神動作遲緩。 |
低落性疾患 A. 至少持續兩年，無論主觀陳述或者他人觀察，大部分的日子幾乎整天心情憂鬱。注意：對兒童和青少年而言，情緒可能以易怒表線而且持續時間至少一年。 B. 當憂鬱的時候，需要出現下列2項（或者2項以上）的症狀： (1) 食慾缺乏或吃過多。 (2) 失眠或嗜睡。 (3) 活力低或疲累。 (4) 低自尊。 (5) 專注力減退或難以決定事情。 (6) 感到無望。 C. 在感受此困擾的2年期間（兒童或青少年則是1年），此人的A與B項症狀未曾緩解超過2個月。 D. 在感受此困擾的前2年期間（兒童或青少年則是1年），未曾出現重鬱期。換言之，此疾患並非由慢性重鬱症或者部分緩解的重鬱症所導致。注意：有可能在低落性疾患之前曾有過重鬱期，但已然完全緩解（超過2個月無顯著徵象或症狀）。此外，在低落性疾患的頭2年後（兒童或青少年則是1年），可能會追加符合重鬱期診斷的情緒期，在此狀況下，兩種診斷皆可成立。 E. 從未有躁期、混合期或者輕躁期，而且不符合循環性情感疾患的診斷準則。 F. 此困擾非在慢性精神疾患，例如精神分裂症或者妄想症的病程所發生。 G. 這些症狀並非某種物質（例如藥物濫用或者某處方藥物）或者一般醫學狀況（例如甲狀腺低落）的生理反應直接導致。 H. 此症狀在社交、職業或者其他重要功能領域導致臨床上顯著壓力或者缺損。 |
其他未註明的憂鬱性疾患 1.經前不悅症（premenstrual dysphoric disorder）：過去一年內多數月經週期裡，有明顯的憂鬱、焦慮、情緒起伏及對各項活動興趣減少之症狀，而在月經開始後幾天內緩解。這些症狀需嚴重到妨礙工作、學業或一般活動，且在月經停後至少一星期無症狀。 2.輕鬱症（minor depressive disorder）:至少有2 週的重鬱症狀，但總症狀需少於5 項。 3.再發性短期憂鬱性疾患（Recurrent brief depressive disorder）：1年內，重鬱症狀每星期至少1 次，每次持續2天到2星期，為期12個月。 4.（精神分裂症）精神病後之憂鬱性疾患（postpsychotic depressive disorder）：在精神分裂症殘餘期發生之重鬱症狀。 5.與妄想症、其他未註明之精神性疾患、或精神分裂症活躍期同時發生的重鬱發作。 |
適應障礙 A. 在可辨識的壓力源發生3個月內，發展出反應壓力源的情緒或行為症狀。 B. 這些症狀或者行為在臨床上顯著地呈現下列兩者其中之一： (1) 超過預期面對此類壓力源的顯著苦惱。 (2) 顯著在社交或者職業（學業）功能的缺損。 C. 此類壓力相關的困擾並不符合其他特定一軸診斷，而且不只是既存一軸或二軸診斷的急性發作。 D. 這些症狀並不代表哀慟反應。 E. 一旦這些壓力源（或者其結果）已然終止，這些症狀不會持續超過額外的6個月。 |
哀慟反應 喪失至愛的反應，某些哀慟者可能出現重鬱期的症狀。通常不會做重鬱症的診斷，除非這些症狀在喪失親人後持續超過2個月。然而，出現某些和「正常」哀悼反應不符合的症狀，可能有助於區別哀慟與重鬱期，包括(1)與某事物相關的罪惡感，而非死亡事件當下遺族應有的動作；(2)死亡意念但非遺族覺得想隨往生者而去的感受；(3)病態地沉浸在無價值感中；(4)顯著精神動作遲滯；(5)持久而且顯著的功能缺損以及(6)幻覺經驗而非自覺彷彿聽到往生者的聲音或者短暫地看到往生者的形像。 |
從上面的表格看來，習慣繞口令的好像不是只有我們台灣的精神科醫師，這麼拉里拉雜一長串的內容也相當不好背。在此筆者建議各種類型的憂鬱症必須考量其核心症狀，例如重鬱症就是憂鬱症狀與失去興趣/愉悅感。低落性疾患則是慢性而持續的憂鬱情緒，而且沒有反覆想到死亡或者自殺意念。至於適應障礙則是在壓力事件開始3個月內發生，但事件結束後6個月內症狀應緩解。哀慟反應通常不會持續超過2個月等等。更重要的是，有些疾病症狀當事人不見得可以感受得到或者具體表達，還是需要親友的報告綜合專業人士的評估才能適當地診斷。
也因此，筆者才會說前述的「心情不好」、「吃不下睡不著」以及「自殺」等等可能是某些憂鬱症的表現，但是有這些症狀也並不表示一定是憂鬱症。除此之外，還有一種疾病容易被社會大眾與憂鬱症混淆，就是俗稱躁鬱症的「雙極性情感疾患」，顧名思義，就是一種情緒障礙會呈現兩種極端，所以必須有重鬱期以及躁期/輕躁期。躁期的診斷準則如下表：
躁期 A. 一段明確的時期有不正常而且持續地亢奮、高張或者易怒的情緒，持續至少1週（如果該住院了，症狀持續多久都算） B. 在情緒困擾時期，下裂症狀至少要有3項（或者3項以上）持續（如果情緒只有易怒，則需要有4項），且有顯著程度： (1) 自尊膨脹或者誇大。 (2) 睡眠需求減少（例如僅3小時就覺得睡夠了）。 (3) 比平常更多話，或者彷如受迫般拼命說話。 (4) 意念飛躍或者主觀感受思考奔馳。 (5) 注意力飛散（例如注意力很容易被不重要或者不相關的外在刺激吸引）。 (6) 增加目的導向的行為（社交上、工作或學校，或者性相關行為）或者精神動作激躁。 (7) 過度參與極有可能帶來痛苦後果的娛樂性活動（例如汲汲於無限制的購物、輕率的性活動或者愚蠢的事業投資等）。 C. 這些症狀並不符合混合期。 D. 此情緒困擾足以嚴重到造成顯著職業功能、日常社交活動或人際關係缺損，或者需要住院以避免自傷傷人，或者出現精神病特徵。 E. 這些症狀並非某種物質（例如藥物濫用或者某處方藥物）或者一般醫學狀況（例如甲狀腺亢進）的生理反應直接導致。 注意：明顯確定由抗憂鬱身體治療（例如藥物、電痙孿治療、光照治療等）所引起，類似躁期的症狀，不應被診斷為雙極性情感疾患第一型。 |
輕躁期和躁期症狀相同，只是程度較弱，而且只要持續4天以上，通常不會造成嚴重的功能障礙。雙極性情感疾患屬於重大傷病之一，就筆者臨床經驗，有相當數量的患者並不討厭躁期或者輕躁期，因為主觀感受信心滿滿、體力充沛、思考靈活而且無畏無懼，往往不願意接受治療。當然，也有一部分患者是因為病識感不佳，不認為自己情緒生病了，同樣容易錯過治療最佳時機。
既然提到治療，筆者也在此簡要地介紹憂鬱症的處置方式。
首要重點是安全！無論是哪一種憂鬱症都必先確定當事者的自傷傷人風險，如果風險高或者難以評估，又無法立即獲得精神科急診資源，身旁一定要有適當的人員陪伴，然而，未經治療的患者其自殺危險期可能長達2個月以上，建議務必儘速讓精神科專業人員評估與處置。有時候個案可能獨居，或者和旁人互動疏離，身邊的人未必可以掌握情緒狀況，但一部份的當事者在自傷傷人行為前會透露出某些訊息，我國為人所熟知的生命線相較其他管道，更容易接收到這樣的訊息，受過訓練的人員往往可以提供適當的協助，以減少進一步傷害的風險。
其次是身體狀況的評估，很多疾病或者治療藥物都可能引起類似憂鬱的症狀，嚴重外傷或者癌症患者也有可能出現憂鬱情緒，至於憂鬱症患者本身也有可能合併其他內外科疾病。謹慎的評估不但有利於排除可能引起憂鬱症狀的身體狀況，也利於醫師評估下一步的治療方向。
在安全以及身體狀況掌握確實後，在專業處置上，重鬱症的患者幾乎無可避免的都需要接受抗憂鬱劑，例如血清素回收抑制劑（SSRI）或者血清素/正腎上腺素回收抑制劑（SNRI）都是專科醫師第一線會考量的藥物。或許有些人會擔心副作用而拒絕服用，但最近的藥物安全性比以前好上許多，即使過量服用也不容易致死，雖然基於倫理考量不能安排孕婦的臨床試驗，但某些權威性期刊報導懷孕中後期仍規律服用抗憂鬱藥物的媽媽，在生產後情緒障礙的困擾比較少，孩子也比較好帶。如果規律服藥，但是對於兩種以上的抗憂鬱藥物反應不佳時，也請患者不要灰心喪志，務必要和主責醫師討論處方或者其他替代治療方式。如果情緒障礙真的控制不佳，短期住院用以危機處理也是必得要考量的。至於坊間某些健康食品宣稱對憂鬱症有療效，一來除了相關證據薄弱，二來大部分健康食品無法通過大腦外面包裹的腦膜，特別是血腦障壁（BBB），卻要改變中樞神經的功能，令人存疑。
低落性疾患以及憂鬱症狀改善的重鬱症患者，個別或者團體心理治療已被證實有相當的療效，合併藥物治療成效更佳。家族諮商可協助家屬了解當事者所面臨的困境，並且學習如何相處（絕對不是鄉土劇或者韓劇裡提到的患者絕對不能受刺激）等等，對患者而言亦有鞏固支持系統以及增加週遭資源的效果。低落性疾患的患者自傷傷人風險比較低，通常是不需要住院的，但其中的40%有可能在病程中合併重鬱期發作，需要特別注意。
至於適應障礙或者哀慟反應通常不需要抗憂鬱劑，只需要症狀處理，例如助眠藥物或者抗焦慮藥物，諮商治療也有相當好的成效。然而，哀慟反應持續超過2 個月，或者適應障礙患者在壓力事件結束後超過6 個月，情緒症狀仍顯著，應考量將診斷變更為憂鬱症，給予適當的治療以免延誤病況。
根據世界衛生組織、世界銀行和哈佛大學在1990年代所進行的全球疾病負擔（Global Burden of Disease, GBD）研究，預期西元2020年憂鬱症將成為第二大疾病負擔，到了西元2025年，全球憂鬱症終身盛行率可達35%，假使成真，包含你我在內超過三分之一的人類無可豁免。憂鬱症不但可能造成許多原本應該發光發熱的年輕生命殞落，存活者絕大部分的生命品質也會顯著下降，最近的研究甚至將和憂鬱症相關的共病症如酒精濫用等合併計算疾病負擔。換言之，影響的層面比起研究初期所想像的來得更為廣泛而深遠，也因此，無論是專業或者非專業人士，均應時時提高警覺，作好守門人的把關工作，並且不吝對受情緒障礙所苦者伸出援手，才能減少憂鬱症對我們這個社會各種有形無形的傷害。