尚語身心診所黃嘉彬醫師
生病苦，吃藥更苦！
「鍼砭難施，藥石可致。」—地方古諺
當你準備吃藥，看著藥袋，上面記載著藥的名稱、服用劑量以及頻率、適應症、副作用。副作用一欄寫有十多項副作用，你不禁想起剛開始吃藥的時候，頭幾天出現類似副作用，就算沒有十幾種那麼多。連續吃了一陣子，比較能適應副作用了，而藥物終於開始發揮療效，症狀逐漸好轉。前陣子有好幾次忙到忘記吃藥，倒也沒出現症狀復發的情形。雖然醫師提過，這個藥的作用是調整體質，不能隨便停掉。可是吃那麼久好嗎？人家說西藥容易傷肝傷腎。這藥到底是要繼續還是不要？
據研究統計，慢性病服藥的病人當中，有三至五成的人不是自行停用，就是未完全按照醫師的指示服藥。未按照指示服藥可分為下列幾種情形：
一、使用不符合指示的劑量(自行加減量/減藥)。
二、在非指示的時段服藥(例如在中午服用睡前的藥)。
三、不規則服藥(例如常常忘記吃藥、減少用藥頻率、或是將每天都要吃的藥，保留到覺得有症狀不適時再使用)。
用藥指示之所以會著重劑量以及服用頻率，在於考量到藥物本身的藥理特性及治療目標。以劑量而言，會以病人本身吸收代謝速度，及對適合病程的治療劑量來決定。例如幼兒與老年人使用的劑量會比一般成年人來得高、躁症的急性期治療劑量會比症狀緩解的維持期來得低。
而服用頻率與時間，則端賴藥物本身代謝速度以及藥物的療效/副作用等因素。以抗憂鬱的血清素回收抑制劑為例，這類藥物會增加體內血清素的含量，而血清素本身會對人體的生理時鐘有所影響，一部份的人剛使用時會干擾睡眠，另一部分則反應服用後出現嗜睡。這影響到選擇白天還是睡前服用的考量。有些藥在血中的濃度過高容易產生副作用，但過低則療效不足，而合適的治療濃度區間其實很窄，因此這類藥物就不適合一天一次使用，反而將一天的治療劑量分成兩到三次使用，希望在維持療效下，同時能避免副作用的出現。
由此可知，未按指示服藥會影響到藥物療效的發揮，進而造成治療上的阻礙。以身心科疾病為例，研究證實服藥規則性與思覺失調症的再住院率有關係，且日後罹患其他內科慢性疾病的風險也較高。憂鬱症的用藥情形，則和日後自殺行為出現的機率有關。因此醫師常常苦口婆心衛教病人服藥規律的重要性，不過事與願違，據統計，能百分之百按照醫囑服用藥的病人比例，不足兩成。
為什麼遵從指示服藥那麼困難？學者試著分析背後可能的原因，認為有兩類的因素影響到病人服藥行為的模式：「實際執行」和「認知」兩個層面。
「實際執行」層面指病人在現實環境下，影響他們服藥的客觀因素。如經濟問題導致無法規則就診拿藥、病人本身自行服藥的能力有限，而家人也無法從旁提供協助等等。有腦筋動得快的廠商，發明一些提醒病人服藥的裝置，例如有鬧鐘裝置的藥罐蓋子、整合提醒服藥以及身體狀況監測的手機應用軟體。然而這些在台灣尚不普及，也無法取代家人的支持與關懷。良好支持的家庭關係，除了促進正確服藥外，更能大為降低後續的症狀復發頻率。
「認知」層面則指病人主觀下決定自己如何用藥，比較用藥的「利」與「弊」，比如自己是不是需要服藥、藥物能帶來多少療效、藥物是否會有副作用、擔心白天服藥會被同事同學看到等議題。常見的情況是：如果個案不認為自己有生病、或是不認為藥物有所幫助、擔心日後自己依賴藥物，可能拿了藥回家也不會服用；即使病人起初能配合用藥，但用藥初期出現明顯的不適副作用，之後也容易自行停藥；就算是治療過程沒有副作用，而治療效果良好、症狀持續緩解，也可能讓病人認為已康復，不需治療，於是中斷未完成的療程。以上都需要靠醫師在診療時時常衛教，調整病人認知層面上的迷思，進而導正不佳的用藥習慣。
醫師能不能確切掌握病人服藥的情形？坦白說很難，醫師通常相信病人會按照醫囑指示，不會劈頭就問病人「有沒有好好吃藥」。想想看，如果醫師一開始就先認定你不會好好配合吃藥，你的感受想必很差，下次還會看這個醫生嗎？因此考量到醫病關係的和諧，醫師通常不會直接詢問。有經驗的會先關心用藥的情形，以旁敲側擊實際服藥的狀態。若在治療狀況未達理想的情形下，醫師才可能會問。然而有些病人會擔心會「觸怒」醫師，覺得不遵守醫囑就是否定醫師的權威性，擔心會被醫師討厭，所以選擇不坦白。但此舉會造成極大的問題：假設目前處方的藥物劑量尚有增加的空間，而醫師誤判為劑量不足，於是調加劑量。但你之前不規則服藥，甚至長達一段時間都沒吃，一旦服用更高劑量，身體尚未產生藥物適應性，十分容易出現嚴重的副作用。
上述的難題如何解決？事實上仍有病人在醫師詢問用藥情形之前，可以談論到自己服藥的情形。這有賴於醫師在開立藥物前，與病人討論用藥相關的議題，包含預期療效、可能的副作用、藥物劑量與頻率的使用邏輯、病人本身的偏好等等。不過在目前台灣健保體系之下，民眾就醫需求日切，部分醫師待診病人眾多，醫師有看診壓力，導致掛號、等看診、等批價領藥的時間長；看診時間短、醫生的話短，所謂讓人詬病的就醫「三長兩短」。醫師可能沒有充分的時間予以詳細討論。遇到這樣的情形該怎麼辦？幸好現代醫師的專業訓練與過去不同，早已不是過去的父權式醫病互動思想。所以建議把握機會，直接提出用藥的狀況，醫師不管如何還是能擠出一點時間來說明討論。病人越能了解目前處方用藥邏輯與細節，使用藥物方式就越正確，與醫師的關係也更顯真切，當然能與疾病早日告別。